Urbanisme et santé : un retour aux sources ?

Le droit de vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé constitue une liberté fondamentale selon la décision du Conseil d’État du 20 septembre 2022. Cette reconnaissance remet la santé au centre des arbitrages entre des objectifs contradictoires portés par différentes politiques publiques. Elle rappelle le lien entre santé et environnement, l’exposition à différentes pollutions et nuisances affectant la santé des individus. La réduction des inégalités socio-territoriales et environnementales de santé constitue un enjeu politique dans des dimensions sans cesse renouvelées. La santé n’est pas l’absence de maladie (grâce aux progrès de la médecine, un nombre croissant de nos contemporains vivent avec des maladies chroniques), elle est un état de complet bien-être physique, social et mental, selon les termes de l’Organisation mondiale de la santé. Cette définition rappelle que la santé n’est pas non plus qu’une affaire de biologie : elle a une composante sociale sur laquelle les professionnels de la production du cadre de vie peuvent agir. Par exemple, le dérèglement climatique induit de nouveaux risques sanitaires dont la prise en compte influence la conception des espaces urbains pour éviter les îlots de chaleurs urbains ou la prolifération de nuisibles.

L’urbanisme favorable à la santé : une reformulation du projet hygiéniste ?

Le visiteur des cités antiques est toujours stupéfait par l’importance des infrastructures sanitaires dans la conception de ces villes : thermes, adduction d’eau, évacuation, rues pavées… La médecine était un savoir mobilisé pour choisir les sites et concevoir les espaces urbains. Ces innovations ont trouvé une nouvelle interprétation au 19^e siècle, siècle d’urbanisation et d’industrialisation rapides au cours duquel des épidémies nouvelles apparaissent. L’enquête épidémiologique de John Sow à Londres a permis d’identifier le vecteur de la diffusion du choléra : l’eau de consommation prélevée dans certains réservoirs. La modernisation des réseaux résulte de la prise de conscience de la dimension collective et publique de la santé. L’urbanisation se développe par la restructuration des réseaux viaire et sanitaires, la délocalisation de certaines activités.

Une attention particulière est portée à la qualité des logements comme levier pour préserver et améliorer de la santé. La première loi sur l’habitat insalubre, en 1850, permet d’astreindre les propriétaires à la réalisation de travaux dans les logements dont les conditions sont de nature à porter atteinte à la santé voire à la vie des habitants. Les récents effondrements d’immeubles (à Marseille, Lille ou Bordeaux) et les incendies d’hôtels meublés sont les faces connues et dramatiques de problèmes d’insalubrité qui demeurent et sont la cause d’asthme, de saturnisme (intoxication au plomb contenu dans les peintures), de transmission de maladies infectieuses (par la promiscuité), de fragilités psychologiques (liées au surpeuplement et aux conditions de vie) voire de décès (par intoxication au monoxyde de carbone de système de chauffage défectueux). 25 000 logements (locatifs ou non) sont, chaque année, concernés par des procédures d’insalubrité. Face à l’engorgement des tribunaux et à la difficulté d’agir, certaines collectivités votent la mise en place du permis de louer.

L’offre de soin comme levier de l’aménagement du territoire

Certains territoires ruraux et de moyenne montagne ont vu leur quotidien chamboulé au tournant du siècle avec l’implantation de sanatoriums. Pour faire face à l’épidémie de tuberculose, qui provoquait près de 150 000 décès par an, 250 établissements ont été construits entre 1900 et 1950, dans des environnements ruraux, éloignés des sources de pollution, souvent en moyenne altitude : un environnement jugé sain voire favorable à la rémission. La conception architecturale des bâtiments visait à favoriser l’exposition au soleil et à l’air des patients alités et a influencé les principes hygiénistes de l’architecture moderne. Avant la révolution des antibiotiques, le seul mode de prévention de la diffusion de la maladie était son confinement et la mise à l’écart des malades. Dans les années 1960, grâce aux progrès de la médecine et à la prévention vaccinale, la tuberculose recule et devient curable. Les sanatoriums deviennent un équipement anachronique. Certains se reconvertissent dans d’autres spécialités médicales mais nombreux sont les établissements qui ont fermé leurs portes, laissant des bâtiments à l’abandon et des économies villageoises en jachère.

Aujourd’hui, l’accès au soin est devenu une préoccupation majeure de nombreux territoires, face à la fermeture de lits, à la restructuration de la filière de soin, à la difficulté d’attirer des professionnels de santé dans certains territoires ou quartiers. Ces choix ne sont pas que le fruit d’une rationalité sous emprise d’austérité budgétaire mais aussi celui d’une technicité croissante de l’offre, qui implique une spécialisation accrue des services. C’est au nom de la technicité que de nombreuses maternités ont fermé, éloignant l’accès au soin pour les mères et parents. Or nul n’ignore la dimension symbolique de l’accès à la maternité comme lieu d’accueil de l’enfant, des générations futures mais aussi pour la santé des femmes. Derrière la fermeture d’un service voire d’un centre hospitalier, c’est tout le réseau de soin de proximité qui est mis à mal, accentuant les effets d’inégalité territoriale de santé. Au centre de débats politiques actuels : une année obligatoire pour les jeunes médecins, versus des politiques publiques d’accompagnement et des professionnels de santé. Face à la précarité, certaines municipalités rouvrent des services d’hygiène publique, de bains-douches, d’autres consolident leurs centres municipaux de santé. Dit autrement, les crises que nos sociétés urbaines traversent nous rappellent les vertus des services publics.

entretien avec Pierre-André Juven entretien avec Olga Braoudakis